Försvarsmakten har slutfört en säkerhetsutredning (olycksutredning) av en explosionsolycka som inträffade 27.4.2022, då en soldat tillhörande försvarsmaktens personal omkom.
I säkerhetsutredningen utreddes händelseförloppet, orsakerna och konsekvenserna av händelserna samt de räddnings- och akutvårdsåtgärder som vidtagits.
Händelseförloppet
I säkerhetsutredningen utreddes händelseförloppet, orsakerna och konsekvenserna av händelserna samt de räddnings- och akutvårdsåtgärder som vidtagits.
Händelseförloppet
Jägarbrigadens övningsenhet deltog i en stridsövning 25 - 29.4.2022 på Rovajärvi skjut- och övningsområde. Onsdagen den 27 april 2022 ingick utbildning i hantering av tändutrustning och eldmarkering. En utbildare som var en del av försvarsmaktens personal som fungerade som övningsledare lade till en ny eldmarkeringsladdning till eldmarkeringsfältet när en laddning i eldmarkeringsfältet exploderade i omedelbar närhet av utbildaren och orsakade denne allvarliga skador.
Den skadade utbildaren fick omedelbart första hjälpen från de som var på platsen. Den akutvårdsenhet som larmades av nödcentralen fördes också snabbt till platsen. FinnHEMS sjukvårdshelikopter kompletterade den påbörjade akutvården och transporterade den skadade utbildaren till sjukhuset. Utbildaren avled till följd av sina skador på sjukhuset 28.4.2022.
Slutsatser av säkerhetsutredningen, konsekvenserna summan av flera faktorer
Explosionen inträffade när en spikad laddning i det färdiga eldmarkeringsfältet hade hanterats och samtidigt hade en annan laddning lagts till den i strid med bestämmelserna, vilket höjde det totala sprängämnet till 400 g. Tillsatsen av ett sprängämne till en enda ingång har ökat skadornas svårighetsgrad. Baserat på tillgänglig information kunde den omedelbara orsaken till tändningen av stubintråden inte fastställas otvetydigt.
I situationen har normala material avsedda för konstruktion av ett eldmarkeringsfält använts. På grundval av de studier och tester som utförts finns det inget som tyder på att det explosiva material som används i eldmarkeringsfält inte fungerar och medför en allmänt ökad olycksrisk. På grundval av tillgänglig information finns det inget som tyder på att det finns ytterligare material utanför eldmarkeringsfältet eller vars effekt inverkat på orsaken till explosionen.
Efter explosionen återstod ingenting att undersöka av de material som exploderade i olyckan, så effekterna av de enskilda explosiva substanserna som användes i situationen eller deras misslyckande kan inte helt uteslutas.
Undersökningen avslöjade brister i efterlevnaden av säkerhetsbestämmelserna. Till exempel saknades sprängningsplanen och tillhörande riskbedömning. De indirekta orsakerna som identifierats har inte direkt orsakat explosionen av laddningen, men är en del av händelsekedjan och har bidragit till det som hände.
Normerna gällande för ärendet innehåller detaljerade bestämmelser om hur sprängningsarbeten ska utföras i dess olika skeden, och utredningen visade inte på några brister i till exempel innehållet i säkerhetsföreskrifter eller andra normer. Utvecklingen ska inriktas på att säkerställa och förenhetliga kompetensen hos den personal som utför sprängningsarbeten, så att verksamhetssätten i enlighet med normerna stärker en korrekt och säker verksamhetskultur.
Personal som medverkade i förstahjälpen agerade konsekvent och effektivt i situationen med alla tillgängliga resurser.
Säkerhetsrekommendationer
På basis av olyckan har säkerhetsutredningsgruppen beslutat att ge rekommendationer för att förbättra säkerheten. Det handlar bland annat om att säkerställa kompetensen hos den personal som utför sprängningsarbeten och att förtydliga normerna.
- Säkerhet finns i all vår verksamhet. Vårt motto är: uppdraget först – alltid säkert. Tyvärr hände olyckan oavsett. Gruppen för säkerhetsutredning presenterar sina egna slutsatser och de säkerhetsrekommendationer som följer av dem för försvarsmakten, vilka ska beaktas vid utvecklingen av försvarsmaktens verksamhet. Olycksutredningar är en viktig del av riskhanteringen", säger major Ville Rosenlund, chef för arbets- och tjänstesäkerheten.
