Puolustusvoimat on saanut päätökseen turvallisuustutkinnan (onnettomuustutkinta) 27.4.2022 tapahtuneesta räjähdeonnettomuudesta, jossa menehtyi Puolustusvoimien henkilökuntaan kuuluva sotilas.
Turvallisuustutkinnassa selvitettiin tapahtumien kulku, syyt ja seuraukset sekä tehdyt pelastus- ja ensihoitotoimenpiteet.
Tapahtumien kulku
Jääkäriprikaatin harjoitusjoukko oli taisteluharjoituksessa 25.-29.4.2022 Rovajärven ampuma- ja harjoitusalueella. Keskiviikkona 27.4.2022 ohjelmassa oli sytytysvälineiden käsittely- ja tulenkuvauskoulutusta. Harjoituksen johtajana toiminut Puolustusvoimien henkilökuntaan kuulunut kouluttaja oli lisäämässä tulenkuvauskenttään uutta tulenkuvauspanosta, kun tulenkuvauskentän panos räjähti kouluttajan välittömässä läheisyydessä aiheuttaen vakavat vammat kouluttajalle.
Loukkaantunut kouluttaja sai välittömästi ensiapua paikalla olleilta. Hätäkeskuksen hälyttämä ensihoitoyksikkö saatiin paikalle myös nopeasti. FinnHEMS-lääkintähelikopteri täydensi aloitettua ensihoitoa ja kuljetti loukkaantuneen kouluttajan sairaalaan. Kouluttaja menehtyi saamiensa vammojen seurauksena sairaalassa 28.4.2022.
Turvallisuustutkinnan johtopäätökset, seuraukset usean tekijän summa
Räjähdys tapahtui, kun valmiissa tulenkuvauskentässä ollutta nallitettua panosta on käsitelty ja samalla sen yhteyteen on lisätty määräysten vastaisesti toinen panos, jolloin räjähdysaineen yhteismäärä oli 400g. Räjähdeaineen lisääminen yksittäiseen panokseen on lisännyt vammojen vakavuutta. Välitöntä tulilankanallin syttymissyytä ei käytössä olleiden tietojen perusteella pysytty yksiselitteisesti selvittämään.
Tilanteessa on käytetty normaaleja tulenkuvauskentän rakentamiseen tarkoitettuja materiaaleja. Tehtyjen tutkimusten ja testien perusteella ei ole viitteitä siitä, että tulenkuvauskentissä käytettävä räjähdemateriaali toimisi virheellisesti ja aiheuttaisi yleisesti kohonneen riskin onnettomuudelle. Käytössä olleiden tietojen perusteella ylimääräisen, tulenkuvauskenttään kuulumattomien materiaalien olemassa olosta tai niiden vaikutuksesta räjähdyksen syntyyn ei ole viitteitä.
Onnettomuudessa räjähtäneistä materiaaleista ei jäänyt räjähdyksen jälkeen jäljelle mitään tutkittavaa, joten tilanteessa käytettyjen yksittäisten räjähdemateriaalien tai niiden vioittumisen vaikutusta ei voida täysin sulkea pois.
Tutkinnassa havaittiin puutteita varomääräysten noudattamisessa. Esimerkiksi räjäytyssuunnitelma ja siihen liittyvä riskien arviointi puuttuivat. Todetut välilliset syyt eivät suoraan ole aiheuttaneet tulilankanallin räjähtämistä, mutta ovat osa tapahtumaketjua, ja ovat osaltaan johtaneet tapahtuneeseen.
Asiaa ohjaava normisto antaa yksityiskohtaiset määräykset räjäytystyön tekemiselle sen eri vaiheissa, eikä tutkinnassa havaittu puutteita esimerkiksi varomääräysten tai muun normiston sisältöjen suhteen. Kehittäminen on kohdennettava räjäytystyötä tekevän henkilöstön osaamisen varmistamiseen ja yhtenäistämiseen, jotta normiston mukaiset toimintatavat vahvistavat oikeaa ja turvallista toimintakulttuuria.
Ensiapuun osallistunut henkilöstö toimi tilanteessa johdonmukaisesti ja tehokkaasti kaikin saatavilla olevin resurssein.
Turvallisuussuositukset
Turvallisuustutkintaryhmä on päätynyt antamaan onnettomuuden perusteella suosituksia turvallisuuden kehittämiseksi. Näitä ovat muun muassa räjäytystyötä tekevän henkilöstön osaamisen varmistaminen ja normiston selkeyttäminen.
- Kaikessa toiminnassamme on turvallisuus läsnä. Mottomme on: tehtävä ensin – turvallisuus aina. Valitettavasti onnettomuus tapahtui siitä huolimatta. Turvallisuustutkintaryhmä esittää Puolustusvoimille omat johtopäätökset, ja niistä johdetut turvallisuussuositukset otettavaksi huomioon Puolustusvoimien toimintaa kehitettäessä. Onnettomuustutkinta on tärkeä osa riskienhallintaa, toteaa johtava työ- ja palvelusturvallisuuspäällikkö, majuri Ville Rosenlund.
