Puolustusvoimat on saanut päätökseen turvallisuustutkinnan (onnettomuustutkinta) Vuosangan ampuma- ja harjoitusalueella 16.1.2023 tapahtuneesta ampumaonnettomuudesta, jossa loukkaantui vakavasti Maanpuolustuskorkeakoulun kadetti.
Turvallisuustutkinnassa selvitettiin tapahtumien kulku, syyt ja seuraukset sekä tehdyt pelastus- ja ensihoitotoimenpiteet.
- Puolustusvoimien turvallisuustutkinnan tavoitteena on selvittää tapahtumien juurisyyt ja johtaa niistä turvallisuussuositukset vastaavien onnettomuuksien ennalta ehkäisemiseksi tulevaisuudessa. Turvallisuustutkinta on yksi tärkeä osa riskienhallintaa. Jokainen turvallisuuspoikkeama analysoidaan - mitä vakavampi sitä perusteellisemmin, toteaa johtava työ- ja palvelusturvallisuuspäällikkö, everstiluutnantti Ville Rosenlund.
Tapahtumien kulku
Maanpuolustuskorkeakoulun kadettien ampuma- ja taisteluharjoitus järjestettiin Vuosangassa 8.-23.1.2023. Maanantaina 16.1.2023 ohjelmassa oli ryhmän puolustusammunta pimeällä, johon osallistui ensimmäisen ja toisen vuosikurssin kadetteja.
Onnettomuus tapahtui ryhmän siirtymisen aikana, jolloin yksi kadeteista liukastui ja menetti tasapainonsa. Kaatuessa henkilön rynnäkkökivääri laukesi, ja yksi luodeista osui hänen edellä kulkeneeseen kadettiin, joka loukkaantui vakavasti ylävartaloon. Onnettomuudessa ei loukkaantunut muita henkilöitä.
Loukkaantunut kadetti sai välittömästi ensiapua paikalla olleilta. Puolustusvoimien ensihoitoyksikkö, jota oli evakuointikuljetuksen aikana vahvennettu siviiliensihoidon hoitotason ensihoitajalla, kuljetti loukkaantuneen kadetin sairaalaan jatkohoitoon.
Keskeisimmät nostot turvallisuustutkinnan johtopäätöksistä
Onnettomuusaseessa ei tehtyjen tutkimusten ja testien perusteella havaittu teknistä vikaa.
Tutkinnassa ei voitu yksiselitteisesti todentaa, missä vaiheessa ammuntaa rynnäkkökiväärin vaihdin on tahattomasti siirtynyt sarjatulelle. Aseen laukaissut henkilö toimi ammunnassa valaisijana eikä hän ollut ampunut rynnäkkökiväärillä ammunnan aiemmissa vaiheissa.
Henkilöllä, jonka ase laukesi, oli kannossaan rynnäkkökiväärin lisäksi myös valaisuvälineitä. Onnettomuusaseen hihna oli vaurioitunut, eikä se tästä johtuen ollut säädettävissä. Valaisuvälineiden kantaminen molemmissa kyljissä yhdessä aseen vaurioituneen hihnan kanssa aiheutti sen, että henkilön ote aseesta muuttui. Muuttunut aseote on saattanut mahdollistaa aseen vaihtimen tahattoman siirtymisen varmistamattomaan tilaan.
Ampujien ohjaamista ja aseen tilan tarkistamista kovapanosvaiheessa osin vältetään, koska tämän koetaan rikkovan harjoituksen tai ammunnan tilanteenmukaisuutta. Aseen tilan tarkistaminen opetetaan, ja ampuja vastaa siitä itsenäisesti. Aseiden varmistus käskettiin ammunnan alkaessa, mutta aseiden tilaa ei tarkistettu säännönmukaisesti pimeällä tulitoiminnan valvojan johdolla ennen siirtymisiä. Tämä ei ole suositeltavaa turvallisuuden kannalta varsinkaan toimintaa opettelevalle tulitoiminnan valvojalle eikä myöskään ampujien turvallisen toiminnan ja inhimillisten virheiden näkökulmasta. Valvonta, ohjaus ja tarkastukset ovat tärkeä osa riskienhallintaa.
Aiemmin vastaavassa toiminnassa havaittuja palvelusturvallisuuspoikkeamia ei pääsääntöisesti käsitellä ampumaharjoituksen ja ammunnan eri puhutteluissa, harjoittelussa, harjoituskertomuksissa tai harjoituskäskyissä. Tämä johtaa siihen, että erilaisia palveluksen vaaroja ei täysin tunnisteta eikä riskien suuruutta osata arvioida. Ammunnan riskinarvioinnissa tunnistetut riskit ja niiden hallintakeinot jäävät ylätasolle eivätkä konkretisoidu kaikille toimintaan osallistuville henkilöille.
Ensiapuun osallistunut henkilöstö toimi tilanteessa johdonmukaisesti, pelastustoimet sujuivat pääsääntöisesti suunnitellusti ja ensiapuvarustus oli vaatimusten mukainen. Tapahtumassa osallisina olleille järjestettiin asianmukainen kriisituki. Maanpuolustuskorkeakoulu on säännöllisesti nimennyt kyseiseen harjoitukseen lääkärin, vaikka varomääräykset eivät sitä erikseen vaadi.
Turvallisuussuositukset
Turvallisuustutkintaryhmä on päätynyt antamaan Puolustusvoimille suosituksia turvallisuuden kehittämiseksi. Näitä ovat muun muassa ase- ja ampumakoulutuksen riskienhallintaan sekä palvelusturvallisuuspoikkeamiin liittyvien käytäntöjen ja ohjeistuksen tarkentaminen, henkilöstön osaamisen varmistaminen ja taisteluvarustuksen kehittäminen. Lisäksi Puolustusvoimien tulisi lisätä normeihin ja varomääräyksiin tarvittava ohjeistus aseen turvallisen käsittelyn osalta myös silloin, kun aseella ei ammuta.
