Undersökningen av sprängolyckan i Halli i Jämsä har slutförts. Utredningsgruppen rekommenderar bland annat en förlängning av stubintrådens minimilängd samt att beskriva explosioner på annat sätt än med kastladdningar.
Slutövningen för flygvapnets trupputbildningsperiod (JPH 2/17) anordnades i Jämsä på Halli flygplats 24.11 – 1.12.2017. Torsdagen den 30 november inträffade vid övningen en sprängolycka, då en borrladdning exploderade i handen på en till personalen hörande pionjärutbildare från Karelska brigaden. Utbildaren skadades allvarligt i olyckan.
Chefen för olycksutredningsgruppen, major Ville Rosenlund berättar att utredningen av olycksfallet och dess orsaker var viktig för att man framledes bättre ska kunna förebygga en upprepning av en liknande olycka.
"Säkerheten är närvarande i all vår verksamhet. Vårt motto är: uppdraget först – alltid säkert. Tyvärr var olyckan framme trots detta. Utredningsgruppen framlägger för Försvarsmakten sina egna slutledningar och att man tar hänsyn till de nya säkerhetsrekommendationerna då Försvarsmaktens verksamhet utvecklas. Olycksutredningar är en viktig del av riskhanteringen, konstaterar Rosenlund.
Händelseförloppet
På eftermiddagen torsdagen den 30 november körde övningens sista skede planenligt igång. Situationen som slutade med olyckan började då två utbildare stoppade två gruppchefer och berättade att de trampat på en ströminering. Det var meningen att beskriva stigandet på strömineringen med en kastladdning.
Omkring klockan 15.00 antände röjningspionjärplutonens utbildare i knäställning kastladdningen med en tändsticka, steg upp och förberedde sig på att kasta. Utbildaren ropade "PALAA"-kommandot som tecken på sprängningsverksamhet. Omedelbart efter detta exploderade kastladdningen i utbildarens högra hand.
Den skadade utbildaren fick snabbt förstahjälpen av andra utbildare på platsen. Övningens läkare anlände en stund senare. En civilambulans som kallats till platsen transporterade patienten till Tammerfors centralsjukhus för fortsatt vård.
För kort stubintråd sannolik orsak
Pionjärutbildaren som ansvarade för beskrivandet av sprängningen hade förberett två kastladdningar för beskrivning av sprängningen. Som kastladdningar användes borrpatroner med 60 gram komprimerad TNT-sprängämne. Till antändandet användes stubintråd som förkortats till 17 cm. Utbildaren utförde på förhand en provbränning för att ta reda på hur snabbt stubintråden brann.
På basis av utredningarna och testen i olycksutredningen är det mycket osannolikt att det var något fel på sprängmaterielet. Men eftersom materielet som sprängdes i samband med olyckan inte längre finns någonting kvar, fanns det heller ingenting att undersöka - kan man inte med full säkerhet utesluta fel på sprängningsmaterielet. Den mest sannolika orsaken till olyckan är emellertid en alltför kort stubintråd i förhållande till det utförande som krävdes för att beskriva sprängningen.
Åtgärdsförslag
Utredningsgruppen gav redan den 13 mars 2018 ett meddelande om olycksrisk, där man framförde att korta, 15–20 centimeter långa stubintrådar skulle användas endast efter noggrant övervägande och efter riskbedömning. För övrigt rekommenderas att man vid användandet av kastladdningar brukar stubintrådar med 25 centimeters längd. Vid användandet av stubintrådar längre än 25 centimeter vill man påminna om stubintrådens tendens att rulla sig, vilket kan leda till okontrollerbara förtida explosioner.
Efter meddelandet om olycksrisk publicerade armén den 24 april 2018 en tillfällig säkerhetsbestämmelse, där man vid verksamhet lika den i olyckan, tillsvidare skulle använda stubintråd om minst 60 centimeters längd.
Efter avslutad utredning har utredningsgruppen beslutat om att ge ett flertal rekommendationer för förbättrandet av verksamheten. För det första rekommenderas av stubintrådens minimilängd i samband med kastladdningar i säkerhetsbestämmelserna bestäms till minst 20 centimeter istället för nuvarande 15 centimeter. Dessutom rekommenderas att laddningen bör kastas omedelbart efter antändning. Om möjligt, bör beskrivandet av eldgivning eller sprängningar ske med hjälp av andra metoder.
Den rådande organisationskulturen under trupputbildningsperioden rekommenderas för utredning. Det viktigaste vore att utreda till hurudan praktisk verksamhet direktiv och bestämmelser leder samt hurudana skäl anges för att avvika från bestämmelserna.
"Ett utförande av verksamheten utan de verksamheten nödvändiga resurserna är ur arbets- och tjänstgöringssäkerhetssynvinkel ohållbart", menar major Ville Rosenlund.
Utredningsgruppen föreslår utvecklingsåtgärder också gällande planeringen och anordnandet av medicinalverksamheten i samband med övningar.
Länk till utredningsrapporten.
